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体質チェック
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性別
*
男性
女性
その他
年齢帯
*
18〜24歳
25〜34歳
35〜44歳
45〜54歳
55〜64歳
65〜74歳
75歳以上
現在治療中の病気や服用中の薬はありますか?
(任意)
ない
ある
わからない
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